Rigetto dell’impianto dentale: che cosa succede davvero quando un impianto fallisce

«Rigetto dell’impianto» è l’espressione con cui si cerca questo argomento, ed è anche quella che descrive peggio ciò che accade. Vale la pena partire dal termine, perché correggerlo non è pignoleria: cambia completamente dove si va a cercare la causa, e quindi che cosa si può fare per evitarlo.

Perché «rigetto» è il termine sbagliato

Il rigetto, in medicina, è una reazione del sistema immunitario contro un tessuto biologico estraneo: accade nei trapianti d’organo, dove il sistema immunitario riconosce cellule non proprie e le attacca. Per questo chi riceve un trapianto assume farmaci immunosoppressori.

Un impianto dentale è un cilindro di titanio. Non ha cellule, non ha DNA, non ha antigeni da riconoscere. Il titanio è un materiale biocompatibile che l’organismo non identifica come nemico: al contrario, l’osso ci cresce sopra e vi aderisce — è il fenomeno dell’osteointegrazione. Nessuno assume immunosoppressori dopo un impianto, e il motivo è che non c’è niente da sopprimere. Le vere allergie al titanio esistono ma sono rarissime, e non sono la spiegazione dei casi che si incontrano nella pratica.

Quando un impianto fallisce, quindi, non è stato respinto da una difesa immunitaria. Sono successe altre due cose, molto diverse fra loro, e conviene distinguerle perché hanno cause, tempi e soluzioni differenti.

Fallimento precoce: l’osso non si è saldato

Succede nei primi mesi, prima che l’impianto venga caricato con la protesi. L’osteointegrazione semplicemente non è avvenuta: fra osso e impianto si è formato tessuto fibroso invece di osso, e l’impianto resta mobile.

Le cause possibili:

• Surriscaldamento dell’osso durante la preparazione del sito. Sopra una certa temperatura le cellule ossee non sopravvivono. È il motivo per cui si lavora a bassa velocità e con irrigazione continua.
• Stabilità primaria insufficiente al momento dell’inserimento: se l’impianto non è saldo da subito, i micromovimenti impediscono all’osso di depositarsi.
• Osso di qualità scarsa nel sito, tipicamente nei settori posteriori superiori.
• Contaminazione batterica del sito chirurgico.
• Carico troppo precoce, cioè sollecitazione dell’impianto prima che sia pronto.
• Fumo nelle settimane dell’intervento: riduce la vascolarizzazione proprio quando serve di più.

Il fallimento precoce si riconosce perché l’impianto si muove, e può dare un dolore sordo che non passa. La gestione è lineare: si rimuove — operazione in genere semplice, proprio perché non è integrato — si lascia guarire l’osso per alcuni mesi, eventualmente con un innesto, e si può reintervenire. Un impianto fallito non preclude un secondo tentativo, e nella maggior parte dei casi il secondo riesce.

Perimplantite: il problema vero

È questo il fallimento che conta di più, perché arriva anni dopo, quando tutto funzionava, e perché è di gran lunga il più frequente. La perimplantite è un’infiammazione di origine batterica dei tessuti attorno all’impianto, che distrugge progressivamente l’osso di sostegno.

Il meccanismo è lo stesso della parodontite sui denti naturali, con un’aggravante: attorno a un impianto le fibre di collagene non si inseriscono perpendicolarmente come fanno sulla radice di un dente. Il sigillo biologico è meno efficace, e un’infezione, una volta partita, progredisce più in fretta.

Le due fasi, e perché la prima è quella che conta

Mucosite perimplantare. L’infiammazione riguarda solo la gengiva: gonfia, arrossata, sanguina allo spazzolamento o al sondaggio. L’osso è ancora intatto. È reversibile: con una pulizia professionale e un’igiene domiciliare corretta torna indietro completamente.

Perimplantite. L’infiammazione ha raggiunto l’osso e ne ha distrutta una parte. Si forma una tasca attorno all’impianto, a volte con secrezione di pus. L’osso perduto non si riforma spontaneamente. Si può arrestare la progressione, in casi selezionati si può rigenerare una parte di osso, ma il punto di partenza non si recupera per intero.

La differenza fra le due fasi è tutta qui, ed è la ragione per cui questo articolo insiste sui controlli: nella prima fase si torna indietro, nella seconda si contiene.

Il segnale di allarme non è il dolore

È l’aspetto che rende la perimplantite insidiosa. Un impianto non ha polpa né nervo: non può dare un mal di denti. Per questo la perimplantite, nelle fasi in cui sarebbe più trattabile, procede in silenzio. Quando compare dolore o mobilità, la perdita di osso è in genere già avanzata.

Ciò che va notato è dell’altro:

• gengiva che sanguina attorno all’impianto spazzolando
• gonfiore o arrossamento del tessuto attorno alla corona
• gengiva che si ritira, con la parte metallica che comincia a vedersi
• cattivo odore persistente in quel punto
• secrezione di pus premendo sulla gengiva
• qualsiasi mobilità della corona o dell’impianto: è l’ultimo segnale, non il primo

Chi rischia di più

I fattori di rischio della perimplantite sono noti e in buona parte modificabili. Sono anche gli stessi su cui si lavora in fase preliminare, prima ancora di mettere un impianto:

• Storia di parodontite. È il fattore predittivo più forte. Chi ha perso denti per parodontite ha una suscettibilità individuale che non scompare con i denti: può riattivarsi attorno agli impianti.
• Fumo. Aumenta in modo documentato sia il rischio che la velocità di progressione.
• Igiene orale insufficiente. Attorno agli impianti serve più attenzione che sui denti, non meno, e serve lo strumento giusto per lo spazio che c’è.
• Diabete non controllato.
• Cemento protesico lasciato sotto la gengiva al momento della cementazione della corona: è una causa iatrogena frequente e completamente evitabile, ed è uno dei motivi per cui su molti casi si preferisce una connessione avvitata.
• Assenza di gengiva aderente attorno all’impianto, che rende più difficile l’igiene quotidiana.
• Controlli e igiene professionale saltati.

Che cosa si fa quando c’è

Il principio è decontaminare la superficie dell’impianto, che è ruvida per favorire l’osteointegrazione e per la stessa ragione trattiene bene i batteri.

• Trattamento non chirurgico. Detersione meccanica con strumenti che non graffiano il titanio, dispositivi ad aria abrasiva, antisettici locali. È sufficiente nella mucosite e nelle forme iniziali.
• Trattamento chirurgico. Si scolla la gengiva per accedere direttamente alla superficie, si decontamina a vista e si rimodella il tessuto. In alcuni difetti con una forma favorevole si tenta la rigenerazione ossea con innesto e membrana.
• Laser come coadiuvante. Lo studio impiega il laser a diodi a supporto della decontaminazione nelle terapie parodontali e perimplantari: è un ausilio alla terapia meccanica, non una sua alternativa.
• Rimozione dell’impianto quando la perdita di osso è tale da renderlo non mantenibile. Anche in questo caso, dopo la guarigione si può valutare una nuova riabilitazione.

Il risultato dipende moltissimo da quanto presto si interviene, e la progressione si arresta solo se si rimuovono le cause: senza controllo della placca e, dove presente, del fumo, il trattamento non tiene.

Quello che conta davvero: i controlli

Gli impianti non si ammalano di carie, e questo porta a pensare che richiedano meno attenzione dei denti naturali. È vero il contrario. Un impianto non avvisa: l’unico modo per intercettare una perimplantite quando è ancora reversibile è il controllo periodico, con sondaggio dei tessuti perimplantari e radiografie di confronto che misurino il livello dell’osso nel tempo.

Una radiografia da sola dice poco; due radiografie a distanza di anni dicono tutto. È per questo che la prima, fatta subito dopo la protesizzazione, non è un adempimento: è il termine di paragone di tutte le successive.