Cisti dentale: come si riconosce e perché non si riassorbe da sola

La cisti dentale ha una caratteristica che la rende particolare fra i problemi della bocca: cresce senza dare fastidio. Non fa male, non si vede, non impedisce di masticare. Si scopre quasi sempre per caso, in una radiografia fatta per un altro motivo, e a quel punto può avere già le dimensioni di una nocciola o di una noce.

È anche il motivo per cui su questa parola si cerca soprattutto una cosa: capire se è grave. Mettiamo subito a posto i due dubbi più frequenti. La cisti dentale non è un tumore: è una cavità chiusa rivestita di epitelio e piena di liquido. E non si riassorbe da sola: a differenza di un gonfiore o di un’infiammazione, una cisti è una struttura, e una struttura non si spegne aspettando.

Da dove nasce

Nella grande maggioranza dei casi la cisti dentale è una cisti radicolare, e ha una storia precisa alle spalle. Il punto di partenza è un dente la cui polpa è morta: una carie profonda, un trauma, una devitalizzazione incompleta. Attorno alla punta della radice si forma prima un granuloma, cioè una barriera di tessuto infiammatorio.

Dentro l’osso, lungo il legamento che tiene il dente, esistono piccoli residui di cellule epiteliali rimasti lì dallo sviluppo dell’organo dentale: i residui epiteliali di Malassez. Se l’infiammazione del granuloma persiste per molto tempo, quelle cellule vengono stimolate e cominciano a moltiplicarsi, finché formano un sacco chiuso. Il sacco attira liquido, la pressione interna aumenta, e la cisti si espande spingendo via l’osso attorno — lentamente, un millimetro alla volta.

Esistono anche cisti di altra natura: la cisti follicolare (o dentigera), che si forma attorno alla corona di un dente mai erotto — tipicamente un dente del giudizio o un canino incluso — e le cisti dello sviluppo, non legate a un’infezione. Sono meno frequenti, ma cambiano l’impostazione dell’intervento, e sono una delle ragioni per cui la diagnosi radiografica va fatta bene prima di decidere.

I segni, quando ci sono

Finché la cisti è contenuta nell’osso, non dà segnali. Quando cresce abbastanza da arrivare alla corticale — la parete esterna dell’osso — compaiono i primi indizi:

• un rigonfiamento duro della gengiva o del versante osseo, che si tocca prima di vedersi
• la sensazione, premendo, di una superficie che cede leggermente, come un guscio d’uovo: è l’osso assottigliato dalla pressione interna
• denti vicini che si spostano o si inclinano, perché la cisti li allontana
• un dente che si muove senza che ci sia parodontite
• se la cisti è nel settore superiore posteriore, senso di pressione o congestione da un lato solo, per i rapporti con il seno mascellare
• dolore acuto solo se la cisti si infetta, e allora il quadro è quello di un ascesso

Il dente responsabile, di norma, resta muto: il suo nervo è morto da tempo. Questa è l’asimmetria che confonde di più — il problema è grande, il sintomo è assente.

Come si vede, e perché la radiografia normale non basta

In una radiografia endorale la cisti appare come un’area scura, tondeggiante, con un margine spesso ben delimitato da una linea bianca sottile. Sopra il centimetro di diametro l’ipotesi diventa più probabile, ma la distinzione certa da un granuloma si fa solo sull’esame istologico, cioè sul tessuto asportato. Per questo, dopo ogni enucleazione, il materiale viene inviato in anatomia patologica: non è un eccesso di prudenza, è il passaggio che chiude la diagnosi.

Prima di intervenire serve però sapere dove si trova esattamente la cisti e che cosa tocca. Qui la radiografia bidimensionale non è sufficiente, e si ricorre alla TAC Cone Beam 3D: restituisce il volume reale della lesione e i suoi rapporti con il pavimento del seno mascellare, con le fosse nasali e con il canale del nervo alveolare inferiore. Sono i tre elementi che determinano come si imposta l’intervento. In studio la Cone Beam è disponibile in sede.

L’intervento: enucleazione o marsupializzazione

Le strade sono due, e la scelta dipende quasi solo dalle dimensioni e dalla posizione.

Cistectomia (enucleazione)

È la soluzione per la maggior parte dei casi. In anestesia locale si scolla la gengiva, si apre una finestra nell’osso e si asporta la cisti per intero, con tutto il suo rivestimento. Nella stessa seduta si tratta il dente che l’ha causata: con una rizectomia se è recuperabile, con l’estrazione se non lo è. Lasciare il dente infetto e togliere solo la cisti significa quasi garantire una recidiva.

Il punto delicato è che il rivestimento deve venire via completo: un frammento di epitelio lasciato in sede può ricostituire la cisti anni dopo. È la ragione per cui l’intervento si esegue con buona visibilità e, quando la cisti è a contatto con strutture nobili, con strumentazione piezoelettrica, che taglia l’osso senza incidere la membrana del seno mascellare né i tessuti nervosi.

La cavità che resta viene gestita in base alla sua ampiezza: le piccole si riempiono da sole di coagulo e poi di osso; le più grandi possono richiedere un innesto per sostenere la rigenerazione e per preparare il sito a un eventuale impianto.

Marsupializzazione

Quando la cisti è molto estesa — tanto da aver assottigliato l’osso al punto da mettere a rischio una frattura della mandibola, o da circondare denti che si vuole conservare — toglierla tutta in una volta sarebbe più dannoso del problema. Si procede allora in due tempi: prima si apre una finestra permanente che mette la cavità in comunicazione con la bocca, azzerando la pressione interna. Senza pressione la cisti smette di crescere e l’osso, nei mesi successivi, si riforma progressivamente dai margini. Quando la lesione si è ridotta abbastanza, si completa con l’enucleazione.

È un percorso più lungo — si parla di mesi, con controlli periodici — ma su lesioni ampie è quello che conserva più struttura.

Il decorso dopo l’intervento

Nei primi due o tre giorni sono attesi gonfiore e un fastidio gestibile con gli antinfiammatori indicati; il gonfiore raggiunge il massimo intorno alla seconda giornata e poi recede. I punti si rimuovono in genere a una settimana. Quando la cisti era in rapporto con il seno mascellare, per alcuni giorni si raccomanda di non soffiare il naso e di evitare sforzi che aumentino la pressione, per proteggere la membrana sinusale.

Il tempo lungo, anche qui, è quello dell’osso: la cavità si rimineralizza nell’arco di sei mesi o più, e il percorso si verifica con controlli radiografici programmati. Le recidive sono poco frequenti dopo un’enucleazione completa, ma esistono, e si individuano solo guardando. È l’unico vero motivo per cui i controlli non vanno saltati: a guarigione avvenuta, come prima dell’intervento, non c’è nessun sintomo che avverta.