Granuloma dentale: che cos’è, quando è pericoloso, come si toglie

Il granuloma dentale è una delle diagnosi che spaventano di più fra quelle che si leggono su un referto radiografico, e quasi sempre per un motivo che non c’entra con la sua gravità: il nome. In medicina la parola «granuloma» indica un tessuto di riparazione, non una neoplasia. Chiariamo subito il punto su cui si cerca più spesso rassicurazione: il granuloma dentale non è un tumore e non ha alcuna tendenza a diventarlo.

Detto questo, non è nemmeno una cosa da ignorare. È il segno che un dente ha un’infezione arrivata fino alla punta della radice, e che l’osso attorno sta cercando di contenerla. Vediamo che cosa significa, come ci si accorge che c’è, e quali sono le strade per risolverlo.

Che cos’è, in parole semplici

Dentro ogni dente c’è una camera che contiene la polpa: nervo e vasi sanguigni. Quando la polpa muore — per una carie arrivata in profondità, per un trauma, o perché una devitalizzazione precedente non ha sigillato bene il canale — i batteri colonizzano quello spazio e scendono fino al foro apicale, cioè la punta della radice.

A quel punto l’organismo fa l’unica cosa che può fare: costruisce attorno a quel foro una barriera di tessuto infiammatorio, ricco di cellule di difesa, per impedire ai batteri di diffondersi nell’osso. Quella barriera è il granuloma apicale. Nel farle spazio, l’osso attorno si riassorbe, ed è proprio quel vuoto nell’osso che si vede in radiografia come una macchia scura attorno alla punta della radice.

Il granuloma, in altre parole, non è la malattia: è la reazione dell’organismo alla malattia. La malattia è l’infezione dentro il canale radicolare. Questa distinzione non è un dettaglio accademico, perché spiega la logica della cura: si tratta il canale, e il granuloma si riassorbe da sé quando la causa è stata tolta.

Perché quasi sempre non fa male

È l’aspetto che più disorienta. Un granuloma può restare mesi o anni senza dare alcun sintomo, e la ragione è semplice: il nervo di quel dente è già morto. Il dente non può più far male perché non ha più la struttura che trasmette il dolore. Molti granulomi si scoprono per caso, in una radiografia fatta per altro.

Quando invece qualcosa si sente, i segni sono di solito questi:

• un fastidio sordo alla masticazione o alla pressione su quel dente, più che un dolore vero
• la sensazione che il dente sia leggermente più alto degli altri
• una gengiva gonfia o un piccolo rilievo sopra la radice
• una fistola: un forellino sulla gengiva da cui esce un filo di pus, che spesso si apre e si chiude da solo. È il segno che l’infezione si è trovata una via di scarico, ed è il motivo per cui il dolore può sparire senza che nulla sia guarito
• un cambiamento di colore del dente, che diventa più grigio o più scuro degli altri

Il dolore acuto, quello che tiene svegli, arriva di solito solo quando il granuloma si riacutizza in ascesso: cioè quando i batteri prendono il sopravvento sulla barriera e il pus non trova sfogo. Allora compaiono gonfiore del viso, dolore pulsante, a volte febbre. È la situazione che richiede di essere visti in giornata.

«È pericoloso?»: la risposta onesta

Un granuloma stabile, piccolo e silente non è un’emergenza, e nessuno deve spaventarsi leggendolo su un referto. Ma è un’infezione cronica, e il fatto che non faccia male non vuol dire che sia ferma. Lasciandola stare, le direzioni possibili sono tre:

• Resta com’è, in equilibrio, anche per anni. È il caso più frequente.
• Si riacutizza in ascesso. Succede tipicamente in un momento di abbassamento delle difese: un’influenza, un periodo di stress, un altro intervento.
• Si trasforma in cisti radicolare. Dentro il granuloma ci sono residui di cellule epiteliali che, stimolate dall’infiammazione per lungo tempo, possono moltiplicarsi e formare una cavità rivestita che cresce lentamente mangiando osso. A quel punto l’intervento necessario è più ampio.

C’è poi la domanda che compare spesso nelle ricerche e che merita una risposta diretta: no, da un granuloma dentale non si muore. Le complicanze gravi — una cellulite del pavimento della bocca, una diffusione dell’infezione ai tessuti profondi del collo — sono eventi rari, legati ad ascessi acuti trascurati per giorni, non alla presenza in sé di una lesione cronica. Le segnaliamo perché esistono, non perché siano probabili. Esistono inoltre condizioni in cui un focolaio infettivo cronico in bocca va eliminato con più urgenza: prima di un intervento di cardiochirurgia, di un trapianto, di una terapia con bifosfonati, o in presenza di un diabete scompensato. In questi casi è il medico curante a chiedere la bonifica, e la richiesta ha un senso preciso.

Come si fa la diagnosi

Il granuloma non si vede guardando in bocca: si vede solo in radiografia. L’esame di primo livello è la radiografia endorale periapicale, che mostra la punta della radice e l’osso attorno. Un granuloma appare come un’area scura, di solito tonda e con margini abbastanza netti, attaccata all’apice.

Distinguere con certezza un granuloma da una cisti su una radiografia bidimensionale non è possibile: le dimensioni orientano — sotto il centimetro è più probabile un granuloma — ma la differenza vera è istologica. Per questo, quando la lesione è ampia, vicina al seno mascellare o al canale del nervo, o quando si deve pianificare un intervento chirurgico, serve una TAC Cone Beam 3D: mostra l’estensione reale in tre dimensioni e i rapporti con le strutture vicine, con una dose di radiazioni molto inferiore a una TAC tradizionale. In studio è disponibile in sede, e la diagnostica per immagini si fa nella stessa seduta della visita.

Alla radiografia si affianca il test di vitalità del dente: serve a confermare che la polpa è effettivamente necrotica, perché è questo che lega la lesione a quel dente e non a un altro.

Le tre strade per risolverlo

Il principio è sempre lo stesso: togliere l’infezione dal canale. Quello che cambia è da dove ci si arriva.

1. Terapia canalare, dall’interno del dente

È la prima scelta quando il dente è recuperabile. Si apre la camera pulpare, si detergono e si sagomano i canali, si disinfettano e si sigillano fino all’apice. Tolta la fonte dei batteri, il granuloma non ha più motivo di esistere e l’osso si riforma da solo: nei controlli radiografici a sei e dodici mesi la macchia scura si riduce progressivamente fino a scomparire.

Se il dente era già devitalizzato e il granuloma si è formato lo stesso, si parla di ritrattamento: si rimuove il vecchio materiale dai canali e si rifà tutto. È una procedura più lunga della prima devitalizzazione, e in alcuni casi richiede più sedute.

2. Rizectomia, dall’esterno

Quando la via dall’interno non è praticabile o non ha funzionato — un canale calcificato, un perno che non si può rimuovere senza spezzare la radice, un ritrattamento già fallito — si interviene chirurgicamente. La rizectomia (detta anche apicectomia) consiste nello scollare la gengiva, raggiungere la punta della radice attraverso l’osso, asportare l’apice insieme al tessuto granulomatoso e sigillare il canale dal basso con un’otturazione retrograda.

È un intervento ambulatoriale in anestesia locale, e il dente resta al suo posto. In studio si esegue con la piezochirurgia, che taglia l’osso con vibrazioni ultrasoniche selettive per il tessuto duro: i tessuti molli e, soprattutto, i tronchi nervosi vicini non vengono incisi dallo strumento. Su radici vicine al canale mandibolare o al seno mascellare è la ragione per cui questa tecnica viene preferita alla strumentazione rotante.

Va chiarito un punto che genera confusione: rizectomia e rizotomia non sono la stessa cosa. La rizotomia è un intervento di neurochirurgia sulle radici nervose della colonna vertebrale e non ha niente a che vedere con i denti. I due termini vengono scambiati continuamente, anche in rete.

3. Estrazione

È la via che si percorre quando il dente non è recuperabile: una frattura verticale della radice, una carie che è scesa sotto il livello dell’osso, un sostegno parodontale ormai insufficiente. In questi casi conservarlo significherebbe soltanto rimandare.

Dopo l’estrazione il tessuto granulomatoso va rimosso insieme al dente (curettage dell’alveolo): se resta in sede può mantenere l’infiammazione e compromettere la guarigione. Quando si prevede di sostituire il dente con un impianto, nella stessa seduta si valuta la conservazione del volume osseo con un innesto, perché l’osso che è stato riassorbito dal granuloma non torna da solo.

Due cose che non funzionano

L’antibiotico da solo non risolve un granuloma. È utile, e a volte indispensabile, per spegnere una fase acuta e permettere di lavorare in sicurezza: riduce il gonfiore e il dolore. Ma non raggiunge in modo efficace l’interno di un canale radicolare necrotico, dove non arriva il sangue. Finito il ciclo, la causa è ancora lì. Un granuloma trattato solo con cicli ripetuti di antibiotico è un granuloma che torna, con l’aggiunta del problema delle resistenze batteriche.

Un granuloma non si riassorbe spontaneamente. Si riassorbe quando viene tolta la causa, e solo allora. L’apparente guarigione che segue lo sgonfiarsi di una fistola è il contrario di una guarigione: è l’infezione che ha trovato una via di scarico e si è stabilizzata in silenzio.

Quanto tempo ci vuole

La terapia canalare si risolve in una o due sedute; la rizectomia in una, della durata di circa un’ora. Il tempo lungo è quello biologico della ricostruzione dell’osso, che richiede mesi: il primo controllo radiografico si fa a sei mesi, la verifica della guarigione completa a dodici o ventiquattro. Nell’attesa il dente funziona normalmente, e questo ha un effetto collaterale prevedibile — si smette di pensarci e si saltano i controlli. Sono invece l’unico modo per sapere se la cura ha funzionato, perché, come all’inizio, il dente non dà segnali.