Dente del giudizio: pericoronite, inclusione, quando va tolto

I denti del giudizio arrivano per ultimi, fra i diciotto e i venticinque anni, e trovano spesso uno spazio che non c’è più. Da questa sproporzione derivano quasi tutti i problemi che li riguardano, e il più frequente in assoluto ha un nome che si incontra di solito proprio quando capita: pericoronite.

È quell’infiammazione della gengiva che ricopre un dente del giudizio spuntato a metà. Fa male, gonfia, rende difficile aprire la bocca, e ha una caratteristica che la distingue da un normale mal di denti: passa e torna. Spiegare perché torna è il modo migliore per capire quando conviene curarla e quando conviene togliere il dente.

Perché un dente a metà si infiamma

Quando un dente erompe completamente, la gengiva si richiude attorno al colletto e forma un sigillo. Quando invece si ferma a metà strada, sopra la corona resta un lembo di gengiva: l’opercolo. Fra quel lembo e lo smalto si crea uno spazio cieco, profondo pochi millimetri, che nessuno spazzolino può raggiungere.

Lì dentro si accumulano placca e residui di cibo, in un ambiente caldo, umido e senza ossigeno: le condizioni ideali per i batteri anaerobi. L’opercolo si infiamma, si gonfia, e gonfiandosi finisce sotto i denti dell’arcata opposta, che lo traumatizzano a ogni morso. Da qui il circolo che si autoalimenta: più si infiamma, più viene morso; più viene morso, più si infiamma.

Questo spiega il punto che interessa davvero: la pericoronite non guarisce definitivamente finché c’è l’opercolo. Si può spegnere l’episodio acuto — e si deve — ma lo spazio sotto il lembo resta, e con esso la condizione che lo ha prodotto. Chi ne ha avuta una ne avrà con buona probabilità un’altra.

I sintomi dell’episodio acuto

• Dolore nella zona più arretrata dell’arcata, che si irradia all’orecchio, alla gola o alla mandibola dello stesso lato
• gengiva gonfia e arrossata sopra il dente, dolente al tocco
• difficoltà ad aprire la bocca (trisma): è un segno importante, perché indica che l’infiammazione ha raggiunto i muscoli masticatori
• dolore alla deglutizione, che fa pensare a un mal di gola e porta spesso a interpretare male la situazione
• sapore cattivo o secrezione di pus premendo sull’opercolo
• linfonodi del collo ingrossati dallo stesso lato
• in alcuni casi febbre e malessere generale

Il trisma, la febbre e il gonfiore che si estende al viso o al collo sono i segni che richiedono una valutazione in giornata: indicano che l’infiammazione non è più confinata alla gengiva. Negli spazi profondi del collo un’infezione si propaga rapidamente, ed è l’unica circostanza, fra quelle qui descritte, in cui l’urgenza è reale.

Come si gestisce la fase acuta

Non si estrae un dente mentre la zona è in piena infiammazione acuta, salvo indicazioni particolari: l’anestesia locale lavora male in un tessuto infiammato e il rischio di diffondere l’infezione è maggiore. Prima si spegne, poi si decide.

• Irrigazione dello spazio sotto l’opercolo con antisettico, per rimuovere i detriti. È il gesto che dà il sollievo più immediato e non si può fare a casa.
• Sciacqui con clorexidina nei giorni successivi.
• Antinfiammatori per il dolore e il gonfiore.
• Antibiotico quando ci sono segni sistemici — febbre, trisma, linfonodi, estensione del gonfiore — non come terapia di routine.

L’episodio si risolve in genere in tre-cinque giorni. A quel punto si passa alla domanda vera.

Togliere o tenere: come si decide

Non tutti i denti del giudizio vanno estratti, ed è bene chiarirlo perché la convinzione opposta è diffusa. Un dente del giudizio completamente erotto, in asse, che articola con l’antagonista e si riesce a pulire è un dente come gli altri, e non c’è motivo di toglierlo.

Le indicazioni all’estrazione sono invece queste:

• Pericoroniti ripetute. Dopo il secondo episodio la probabilità che la storia continui è alta, e ogni episodio è un’infezione.
• Carie sul dente del giudizio o, soprattutto, sul molare davanti. È la situazione più insidiosa: un dente del giudizio inclinato in avanti crea contro il secondo molare un punto impossibile da pulire, e la carie si sviluppa sul dente sano, spesso sulla sua faccia posteriore, dove si vede solo in radiografia e quando è già profonda. Si rischia di perdere un molare buono per salvare un dente inutile.
• Riassorbimento della radice del secondo molare, dovuto alla pressione del dente incluso.
• Formazione di una cisti follicolare attorno alla corona del dente non erotto.
• Tasca parodontale dietro al secondo molare che non si riesce a controllare.
• Ragioni ortodontiche, su indicazione di chi segue il trattamento.

Non è invece un’indicazione sufficiente, da sola, la vecchia idea che i denti del giudizio «spingano e storcano gli altri denti». L’affollamento degli incisivi inferiori in età adulta ha cause più complesse, e l’estrazione preventiva per quel solo motivo non trova conferma.

L’alternativa che a volte basta: l’operculectomia

Quando il dente è in buona posizione e ha spazio per completare l’eruzione, ma l’opercolo continua a dare problemi, si può rimuovere soltanto il lembo di gengiva. È un intervento breve, che elimina lo spazio cieco e lascia il dente in sede. Si valuta caso per caso: se sotto non c’è spazio sufficiente, la gengiva tende a riformarsi e il problema ritorna.

Il dente incluso, e perché la Cone Beam cambia la pianificazione

Un dente del giudizio si dice incluso quando resta interamente nell’osso, semincluso quando emerge solo in parte. Le inclusioni si classificano per inclinazione — mesio-angolata, disto-angolata, verticale, orizzontale — e ciascuna comporta una tecnica chirurgica diversa.

Il punto critico, in mandibola, è il rapporto con il canale alveolare inferiore, dentro cui corre il nervo che dà sensibilità al labbro e al mento. Su una radiografia panoramica il canale e la radice possono apparire sovrapposti senza che si possa capire se si toccano davvero o se passano su piani diversi.

È qui che la TAC Cone Beam 3D cambia concretamente le cose: mostra in tre dimensioni la distanza reale fra radice e canale e permette di pianificare l’intervento di conseguenza — compresa, nei casi di rapporto stretto, la scelta di una tecnica che frammenta il dente in più parti per allontanarlo dal nervo invece di lussarlo in blocco. In studio la Cone Beam si esegue in sede, nella stessa seduta della visita. In questi casi si ricorre inoltre alla piezochirurgia, che agisce sul tessuto osseo senza incidere i tessuti molli e i tronchi nervosi.

Dopo l’estrazione

Il gonfiore raggiunge il massimo fra la seconda e la terza giornata e poi recede; il ghiaccio nelle prime ore e il capo sollevato la notte lo contengono. La difficoltà ad aprire la bocca per qualche giorno è attesa, non è una complicanza. I punti si rimuovono in genere a una settimana.

Due raccomandazioni che hanno un peso reale: non fumare per almeno 48-72 ore e non fare sciacqui nelle prime 24 ore. L’estrazione di un dente del giudizio inferiore è la sede a maggior rischio di alveolite post-estrattiva, e queste due indicazioni sono quelle che incidono di più su quel rischio.

La sensazione di intorpidimento del labbro che dura qualche ora dopo l’intervento è l’anestesia che svanisce. Se persiste il giorno successivo, va segnalata allo studio: nella grande maggioranza dei casi si tratta di una sofferenza transitoria del nervo che si risolve in settimane, ma va documentata e seguita.