Impianti dentali senza osso: che cosa si fa quando l’osso non basta

«Non ha abbastanza osso per mettere un impianto.» È una frase che molte persone si sentono dire, spesso dopo anni in cui hanno convissuto con un dente mancante o con una protesi mobile. Suona come una porta chiusa, e in genere non lo è: nella maggior parte dei casi l’osso che manca si può ricostruire, aggirare o utilizzare diversamente.

Quello che cambia è il percorso — più lungo, con un intervento in più — e la pianificazione, che diventa la parte decisiva. Vediamo perché l’osso se ne va e quali sono le strade concrete.

Perché l’osso si riduce

L’osso alveolare, quello che contiene i denti, esiste in funzione dei denti. È un tessuto che si mantiene perché viene caricato: la radice trasmette a ogni morso uno stimolo che dice all’osso di restare lì. Tolto il dente, lo stimolo sparisce, e l’osso si riassorbe.

Il riassorbimento è più rapido nei primi sei-dodici mesi dopo l’estrazione, poi rallenta ma non si ferma. Nell’arcata superiore posteriore si somma un secondo fenomeno: il seno mascellare, la cavità piena d’aria sopra i molari, tende a espandersi verso il basso man mano che l’osso sotto si ritira. Il risultato è che fra la cresta e il pavimento del seno può restare pochissimo spessore.

Ci sono poi le cause che accelerano tutto: una parodontite che ha distrutto osso prima ancora che il dente fosse perso; un’estrazione eseguita in modo traumatico; una lesione apicale cronica o una cisti che hanno consumato osso dall’interno; una protesi mobile portata per anni, che carica la gengiva invece dell’osso e ne favorisce il riassorbimento.

Prima di tutto: misurare, non stimare

«Manca l’osso» è una valutazione che ha senso solo se è un numero. Servono due misure in millimetri — altezza e spessore della cresta nel punto esatto in cui andrebbe l’impianto — più la posizione delle strutture da rispettare: il pavimento del seno mascellare sopra, il canale del nervo alveolare inferiore sotto.

Una radiografia panoramica non le dà: è bidimensionale, deforma e non dice nulla sullo spessore. Questa valutazione si fa con la TAC Cone Beam 3D, che ricostruisce il volume osseo reale sezione per sezione. In studio è disponibile in sede, il che significa che l’esame e la lettura avvengono nella stessa seduta della visita. È il passaggio da cui dipende tutto il resto: senza quei numeri non si può dire né che un impianto sia impossibile, né che sia possibile.

Le strade possibili

1. Rialzo del seno mascellare

È la soluzione per i settori posteriori superiori, cioè il punto in cui l’osso manca più spesso. Consiste nel sollevare delicatamente la membrana che riveste il pavimento del seno e inserire materiale da innesto nello spazio ricavato, che nei mesi successivi viene sostituito da osso del paziente.

Si esegue in due modalità. Il rialzo per via crestale (piccolo rialzo) passa attraverso il foro dell’impianto e guadagna pochi millimetri: si usa quando l’osso residuo è già sufficiente a stabilizzare l’impianto, e permette di inserirlo nella stessa seduta. Il grande rialzo per via laterale apre una finestra sulla parete esterna del mascellare e consente guadagni maggiori; qui l’impianto si inserisce di norma in un secondo tempo, dopo i mesi necessari alla maturazione dell’innesto.

Il punto delicato dell’intervento è non lacerare la membrana sinusale, che in alcune zone è sottilissima. Per questo si lavora con la piezochirurgia: lo strumento piezoelettrico taglia il tessuto osseo con vibrazioni ultrasoniche e si arresta sui tessuti molli, che non vengono incisi. È la ragione per cui questa tecnica viene preferita alla fresa in questa procedura. Lo studio dedica una pagina specifica all’intervento di rialzo del seno mascellare.

2. Innesto osseo e rigenerazione guidata

Quando manca spessore invece che altezza — una cresta diventata sottile come una lama — si ricostruisce il volume con materiale da innesto protetto da una membrana, che impedisce ai tessuti molli di invadere lo spazio mentre l’osso si riforma. È la rigenerazione ossea guidata.

I materiali possono essere osso del paziente prelevato da un sito vicino, osso di banca, biomateriali di origine animale o sintetici, spesso in combinazione. La scelta dipende dall’entità del difetto e dalla sua forma: un difetto contenuto fra pareti ossee rigenera meglio di una cresta esposta su tutti i lati. I tempi di maturazione vanno dai quattro ai nove mesi.

3. Impianti corti e di diametro ridotto

Non sempre la risposta è aggiungere osso: a volte è usare meglio quello che c’è. Gli impianti corti hanno reso possibili riabilitazioni che in passato avrebbero richiesto un innesto, e su di essi la letteratura degli ultimi anni ha mostrato risultati a medio termine paragonabili a quelli degli impianti standard, a condizione che la selezione dei casi sia corretta.

È la strada meno invasiva e quella con i tempi più brevi. Non è però universale: dipende dalla qualità dell’osso disponibile, dal numero di impianti che si possono distribuire e dal tipo di carico che dovranno sostenere.

4. Impianti inclinati e All on Four

Su un’arcata completamente priva di denti, la tecnica All on Four affronta il problema da un’altra angolazione: invece di ricostruire l’osso dove non c’è, inclina gli impianti posteriori per ancorarli nelle zone dove l’osso è rimasto — la parte anteriore del mascellare, davanti al seno — e sfrutta l’inclinazione per spostare indietro il punto di appoggio della protesi.

In molti casi questo evita del tutto il rialzo del seno e riduce il percorso a un solo intervento. La pagina dedicata all’implantologia All on Four descrive la tecnica nel dettaglio.

Che cosa aspettarsi come tempi

Dipende dalla strada, e la differenza è sostanziale:

• Impianti corti o inclinati senza innesto: un solo intervento, poi i mesi dell’osteointegrazione prima della protesi definitiva.
• Rialzo crestale con impianto immediato: un solo intervento, tempi simili al caso precedente.
• Grande rialzo o innesto in due tempi: intervento di rigenerazione, poi dai quattro ai nove mesi di maturazione, poi l’inserimento degli impianti, poi l’osteointegrazione. Nel complesso si parla di un percorso che si misura in mesi, non in settimane.

In tutti i casi, nei periodi di attesa non si resta senza denti: si utilizza una soluzione provvisoria concordata prima di cominciare. È una domanda da fare in sede di preventivo, perché incide sulla vita quotidiana più di quanto si immagini.

Questi intervalli sono riferimenti generali tratti dalla pratica clinica, non una previsione sul caso singolo: la qualità dell’osso, la risposta individuale alla rigenerazione e l’eventuale presenza di altre condizioni li modificano.

Quando invece davvero non si può

Esistono situazioni in cui la risposta è no, o non adesso, e vanno dette:

• Fumo importante. Non è un divieto assoluto, ma sulle procedure rigenerative incide sul risultato più di quasi ogni altro fattore. Su un grande rialzo è un elemento di cui tenere conto nella decisione.
• Parodontite non trattata. Mettere impianti in una bocca con una parodontite attiva significa esporli allo stesso processo che ha fatto perdere i denti. La terapia parodontale viene prima, sempre — anche quando riguarda una recessione gengivale o tasche ancora attive.
• Diabete scompensato o altre condizioni sistemiche non controllate.
• Terapia con bifosfonati o farmaci antiriassorbitivi, soprattutto per via endovenosa: richiede una valutazione congiunta con il medico curante prima di qualsiasi chirurgia ossea.
• Igiene orale non adeguata. Non è un giudizio: è il fattore che determina la durata nel tempo di quello che si costruisce.

La prima e l’ultima di queste condizioni sono modificabili, e questo le rende una fase preliminare del percorso, non un rifiuto.